Hvordan man administrerer generel anæstesi

Konsultationer. Sørg for, at alle nødvendige konsultationer blev foretaget (fx diabetespatienter kan have behov for en endocrinológica- patienter og konsultation med myasthenia gravis får brug for en neurologisk konsultation). Her er nogle tilfældige situationer, hvor den formelle eller uformelle konsultation kan være hensigtsmæssigt: nylig myokardieinfarkt, funktionsfejl i den venstre ventrikel (reduceret uddrivningsfraktion), pulmonal hypertension og metaboliske forstyrrelser såsom alvorlig hyperkalæmi, ukontrolleret hypertension alvorlig mitralstenose eller aorta, feokromocytom, patienter med koagulopatier, patienter med mistænkt vanskelig intubation mv.

Evaluering af luftveje. Evaluer patientens luftvej ved hjælp af Mallampati skalaen og undersøge oropharynx. Overvej også andre kriterier (grad af bukkal åbning, bøjning eller forlængelse af hovedet, mandalens størrelse, "mandibulært rum"). Tag et godt kig på alle løse, falske eller toppede tænder. Fortæl patienten med dårlig tandsæt at intubation indebærer risiko for skår eller miste en tand. Afgøre, om nogen særlig teknik til at håndtere intubation er påkrævet (såsom anvendelsen af ​​GlideScope videolaringoscópio Bullard laryngoskop intubation eller intubation med bevidste patienter ved hjælp en fiberoptisk bronkoskop).

Samtykke. Sørg for at samtykke til operationen er opnået, og at den er ordentligt underskrevet og dateret. Patienter ude af stand til at give samtykke kræver særlig særlig behandling: patienter i koma, børn, psykiatriske patienter mv. Nogle centre kræver separate godkendelser til anæstesi og blodtransfusioner. Det er vigtigt for passende samtykke, at patienten forstår hans / hendes muligheder og deres risici og fordele. Det er ikke nok, at patienten kun underskriver alle papirer, der er placeret foran ham.

Blodproduktplanlægning. Sørg for, at alle nødvendige blodprodukter (pakket røde blodlegemer, blodplader, opbevaret plasma, friskfrosset plasma, kryopræcipitat - afhængigt af kliniske forhold) er tilgængelige. De fleste mindre kirurgiske tilfælde har blodindsamling til "gruppe og screening" - bestemmelse af ABO / Nh blodgruppe og screening for antistoffer, der kan forårsage problemer med kompatibilitet. Cross og type: større kirurgiske tilfælde har ofte et antal enheder af blod (sædvanligvis et koncentrat af røde blodlegemer) testet specifikt for patienten og tilgængelige næsten øjeblikkeligt (f.eks fire røde blodlegemer enheder til hjertekirurgi patienter) .

Forebyggelse af aspiration. Sørg for, at patienten ikke har spist noget i løbet af den adequate- tidsperiode, der er, skal den have en tom mave (patienter, der ikke har en tom mave kan have brug for en akut induktion, intubation eller bevidst ledelse lokal eller regional anæstesi for at reducere muligheden for opkastning og forhåbning). Farmakologiske midler til at reducere gastrisk volumen og / eller surhedsgrad kan være egnet præoperativt som en fri administration af orale syreneutraliserende partikler (0,3 molær natriumcitrat pulver før induktion af anæstesi), eller midler, såsom cimetidin, ranitidin eller famotidin (Pepcid).

Identificer rutineovervågningsbehov. Alle patienter, der undergår kirurgi har følgende rutinemæssige skærme: noninvasiv blodtryk (manuel eller automatisk), luftvejstrykket skærm og alarm off, EKG, nervestimulator, pulsoximeter, urômetro (hvis et kateter af Foley placeret), gasmonitor for luftvejene (herunder en oxygenanalysator og et capnogram) og kropstemperatur. Endvidere er spirometri (respirationsvolumen / volumen minut) og agent analysatorer (% isofluran,% lattergas osv) stærkt anbefales. Kropstemperaturen kan måles i armhulen, nasopharynx, spiserør eller endetarm.

Identificer behovene hos specielle skærme. Venøs centraltryk (CVP) og lungearterie (PA). Bestem behovet for specielle skærme (arteriel linje, central venøs tryklinje, lungearterielinie osv.). Arterielle linier tillader overvågning af blodtryk, blodtryk i blodet, overvågning af arteriel blod og nem adgang til blod til test. En CVP-linje er nyttig til vurdering af højre side-hjertefyldningstryk. PA-linjer er nyttige, når kardial output skal måles, eller når højre side-hjertetryksdata ikke afspejler, hvad der sker på venstre side. PA kateter målinger: (1) CVP bølgeform (2) P i bølgeform (3) FFP lungekapillærtryk (4) minutvolumen (5) højre modstand (PVR) ( 6) venstre side modstand (vaskulær modstand af systemet), (7) PA temperatur. Fremkaldte potentielle undersøgelser er ofte nyttige til overvågning af hjernen og rygmarven under neurokirurgiske og ortopædiske procedurer.

Præ-medicinering. Bestil præoperativ sedering, tørremidler, antacida, H2-blokkere eller andre lægemidler, hvis det er relevant. EKSEMPLER PÅ MEDICIN præoperativ: præoperativ sedation (diazepam 10 mg po vand 90 minutter før intravenøs 1 mg midazolam cirurgia- venteområdet hvis patienten anmoder-morfin 10 mg / trilaphon 2,5 mg intramuskulært en time før kirurgi (tungere) tørremiddel (for eksempel før den bevidste intubation.) -. glycopyrrolat 0,4 mg intramuskulært en time før kirurgi Reducer mavesyre (f.eks patienter med risiko for aspiration), ranitidin 150 mg po på aftenen før operationen og igen morgen-hjerte-profylakse (f.eks mitralstenose) - antibiotika ifølge American Association of Heart protokol (AHA, akronymet på engelsk).

Intravenøs adgang. Starte intravenøs passende størrelse på hånden eller underarm (først med intravenøs lokal anæstesi i større størrelser.) I de fleste tilfælde en intravenøs kateter størrelse 20, 18 eller 16 er forbundet til en pose saltvand (0,9% ) eller lacteret Ringer`s opløsning. Størrelse 14 anvendes ofte i hjerte og andre større tilfælde, eller når der er risiko for, at patienten er hypovolemisk. I nogle tilfælde (f.eks. Traume) vil der være behov for mere end én intravenøs adgang eller varmere væske for at undgå hypotermi. I andre tilfælde, intravenøs adgang er gennem en central linie som en linie anbragt i det indre halsvene, ydre halsvene eller nøglebensvenen.

Forberedelse af udstyr. KONTROLLER ANESTESIMSMASKINEN (LISTE OVER HØJDEBLIKKER - SE FULDT LISTE): Oxygenledningstryk, Oxygenstrømningsmåler, Nitrogen trykledning, Nitrogen flowmeter. Kontroller ilttanken for lækager, kontroller fanen. UDSTYR KONTROLLER LUFTVEJENE: sugning, oxygen, laryngoskop, et endotrachealt rør, stilet (endotrachealrøret) "SÅLER".

Fremstilling af lægemidlet. Forbered lægemidlerne i mærkede sprøjter. Eksempler: thiopental, propofol, fentanyl, midazolam, succinylcholin, rocuronium. Ikke alle stoffer vil blive givet i samme tilfælde (for eksempel er der normalt kun ét induktionsmiddel nødvendigt).

Forbered nødmedicin: atropin, efedrin, phenylephrin, nitroglycerin, esmolol. Lavrisikosager kan ikke kræve, at disse lægemidler er tilgængelige straks. Højrisikosager kan også kræve dopamin, adrenalin, noradrenalin og andre midler.

Vedhæft skærme til patienten. Inden induktion af generel anæstesi bør elektrokardiogrammet, blodtryksmanchetten og pulsoksymetern fastgøres, og vitale tegn måles. Intravenøs adgang bør kontrolleres igen før lægemiddelinduktion. Efter induktion eller intubation skal capnografen, luftvejstrykskærmen, den neuromuskulære blokmonitor og temperaturproben fastgøres. Særlige skærme (CVP, arteriel linje, fremkaldte potentialer, precordial Doppler) kan også være påkrævet.

Administrer præ-induktionsmedicin. De kan administreres 3 til 5 mg til intravenøs Rocuronium at forhindre fascikulationer (med resulterende myalgi) ved succinylcholin (IV depolariserende muskelafslappende hurtigvirkende hovedsagelig anvendes til intubation). Små doser af midazolam (fx 1 til 2 mg IV) og / eller fentanyl (fx 50 til 100 mcg IV) indgives til "blødgøre" induktion. Større doser kan være passende, når mindre doser thiopental eller propofol skal anvendes (for eksempel hos hjertepasienter). Hæmodynamisk pre-induktion under anvendelse af nitroglycerin eller esmolol kan være påkrævet i hypertensive patienter eller patienter med koronararteriesygdom.

Inducer generel anæstesi. Fortæl patienten at han skal sove. Få de basale vitale tegn. Anvendelsen af ​​thiopental (f.eks. 3-5 mg / kg), propofol (f.eks. 2-3 mg / kg) eller andre intravenøse lægemidler medfører, at patienten forbliver bevidstløs. (Overvej at bruge etomidat eller ketamin i hypovolæmiske patienter. Overvej at bruge fentanyl eller sufentanil som det vigtigste induktionsmiddel til hjerte- tilfælde. Anvendelsen af ​​en induktion inhalation med en potent middel såsom sevofluran også kan arbejde, men det er godt mindre almindelig hos voksne).

Giv muskelafspænding (efter at sikre, at du kan placere et ventilationsanlæg maske på patienten, en dosis af et ikke-depolariserende neuromuskulær blokker er angivet, og patienten kan ikke bruge maske ventilation, kan der være behov nødsituationer indsats at holde patienten i live, såsom en trakeostomi). Når patienten er bevidstløs, som det fremgår af tabet af corneal refleks, bruge en depolariserende muskelafslappende midler såsom succinylcholin eller et ikke-depolariserende middel, såsom rocuronium, vecuronium eller lamme patienten og lette endotracheal intubation. Succinylcholin er populær i dette scenario på grund af sin hurtigt indsættende og ende (korte varighed af effekt), men mange læger ikke bruger denne medicin ofte på grund af deres lejlighedsvise bivirkninger relateret til hyperkaliæmi og fordi det er en hypertermi udløser hos følsomme individer. Virkningerne af muskelafslappende kan følges under en nerve stimulator og også ved at observere patienten ved ufrivillige bevægelser (dette trin er ikke nødvendigt, hvis der anvendes en ansigts- eller larynx-maske eller hvis patienten er vågen intubation).

Giv patienten (sørg for åndedrætssystemet). Med en behandsket venstre, indsætte en Laryngoskopet at visualisere epiglottis og stemmebånd og derefter sende en endotrakealtube gennem stemmebåndene åbne med sin højre hånd. Typisk bør den endotracheale rør placeres med læberne omkring 21 inches for kvinder og 23 inches for mænd. Oppuste manchetten til et rør endocrinal 25 cm H2O tryk til at etablere en tætning (ca. 5 ml luft er normalt tilstrækkeligt) derefter tilslutte det endotracheale rør til patienten åndedrætskredsløbet. Check for tilsvarende luftindtag ved hjælp af stetoskop og se en korrekt læsning af kapnogrammet (hvis der anvendes en larynx-maske, skal du indsætte en laryngoskop).

Ventil patienten. Selvom patienterne i mange kirurgiske tilfælde får patienter til at trække vejret alene, kræver alle tilfælde af muskelafslappende midler mekanisk ventilation over en periode. NORMAL FAN KONFIGURATION: tidevandsvolumen 8-10 ml / kg. Respirationshastighed 8-12 / min. Oxygenkoncentration på 30%. BEMÆRK: Mål for en PCO2 på 35-40 mm Hg i de almindelige tilfælde og 28-32 mm Hg hos nogle patienter med øget intrakranielt tryk. Sørg for, at alle alarmer relateret til ventilation (apnø, luftvejstryk osv.) Er aktiveret og korrekt placeret.

Pas på iltning. Den omgivende luft er 21% ilt. Under anæstesi modtager patienter mindst 30% oxygen (med undtagelse af kræftpatienter, der tager bleomycin, som kun får 21% oxygen for at reducere risikoen for ilttoksicitet). 100% ilt med højt tryk kan være påkrævet hos patienter med svær respirationssvigt (f.eks. Ved åndedrætssyndrom hos voksne). Målet for læsning af et pulsoximeter (arteriel oxygenmætning) over 95%. Mangler i arteriel oxygenering skyldes sædvanligvis forskydning af endotrachealrøret i højre bronchus. Kontroller, at der i alle tilfælde er en tilsvarende luftindtag.

Markér indåndingsbedøvelsen. Administrer vedligeholdelse af anæstesi med nitrousoxid (N2O) 70%, 30% oxygen og et potent inhalationsmiddel som isofluran (f.eks. 1%). Brug af blodtryk, puls og andre indledninger af bedøvelsesdybden justerer koncentrationen af ​​inhalationsmidlet efter behov (eller øger intravenøse midler som fentanyl eller propofol). Andre flygtige midler anvendt i generel anæstesi indbefatter sevofluran, desfluran eller halothan. Ether bruges stadig i nogle dele af verden.

Tilsæt intravenøs anæstetika. Tilsæt fentanyl, midazolam, propofol eller andre bedøvelsesmidler efter behov, ifølge din kliniske vurdering af dybden af ​​anæstesi. Forøgelse af fentanyl (50-100 mcg) hjælper med at opretholde analgesi. Nogle læger foretrækker en total intravenøs teknik (total intravenøs anæstesi). Dette kan være nyttigt hos patienter med følsomhed overfor malign hypertermi (som ikke kan modtage succinylcholin eller potente inhalationsmidler som desfluran, sevofluran eller isofluran).

Tilsæt muskelafslappende midler. Muskelafspænding er nødvendig for abdominal kirurgi og mange andre kliniske situationer. Anvendelsen af ​​en neuromuskulær blokerende skærm gør det muligt at tilføje den nødvendige dosis af muskelafslappende midler efter behov (graden af ​​neuromuskulær blokade anslås ved at undersøge finger bevægelsesmønstre når nerven stimuleres elektrisk med en serie på fire chok høje 500 millisekunder). Husk, at ikke alle tilfælde kræve muskel afslapning og alle patienter, der har modtaget sådanne lægemidler bør være mekanisk ventileret.

Væskestyring. Sørg for tilstrækkelig hæmatokrit, koagulering, intravaskulær volumen og urinudgang ved korrekt administration af intravenøse væsker og blodprodukter. For de fleste tilfælde, anvender en intravenøs fysiologisk opløsning eller en Ringers opløsning til 250 ml / time til at starte, så beløb til at tilpasse sig opfylde følgende mål: [1] I de første to timer, erstatte eventuelle underskud præoperativ væske (fx intet gennem munden i 8 timer x 125 ml nødvendige vedligeholdelse væske per minut holdt uden mad = 1000 ml at levere de første to timer) [2] for hele tilfælde erstatte kirurgiske tab af den "tredje rum" til 2 - 10 ml / kg / time (for eksempel 2 til reparation karpaltunnellen 5 for laparoskopisk kolecystektomi, 10 for tarm kirurgi) [3] Opbevares urinproduktion ved ca. 50 ml / h eller 0,5 til 1,0 ml / kg / h, [4] Hold hæmatokriten i et sikkerhedsinterval (over 0,24 overhovedet eller over 0,3 hos udvalgte patienter i fare).

Overvåg dybden af ​​anæstesi. En ufrivillig intraoperativ opvågning under kirurgi, selv om det er sjældent, er en monumental tragedie for patienten og kan udløse posttraumatisk stresslidelse. Dette kan forekomme, når en fordamper utilsigtet tømmer eller på anden måde forårsager (fx infusion af pumpen). Det sker. Husk, at en bevidst kirurgisk patient ikke kan vise deres angst på grund af muskelafslappende midler. Anvendelsen af ​​klinisk evaluering sikrer, at patienten forbliver ubevidst. Dette er mere en kunst end en videnskab, men tager hensyn til autonome resultater: såsom blodtryk og puls og mængder af indgivne lægemidler. Brug af et potent inhalationsmiddel, såsom isofluran, er særligt egnet til at sikre bevidstløshed. En bispectral indeksmonitor anbefales ofte som en bedøvelsesdybdemonitor.

Forhindre hypotermi. Hypotermi kan være et alvorligt problem for nogle patienter. For eksempel bruger patienter, der ryster i genopretningsrummet kort efter operationen, for meget ilt og kan "lægge pres på hjertet" (inducerende myokardisk iskæmi hos patienter med kranspulsårersygdom). Opbevar den centrale temperatur over 35 ° C ved hjælp af væskevarmere, tvungen luftvarmere eller simpelthen at holde rummet varmt. Mål den aksillære, rektale eller oropharyngeal temperatur for at kontrollere graden af ​​hypotermi. Temperaturovervågning hjælper også med at detektere forekomsten af ​​en episode af ondartet hypertermi (et hypermetabolisk syndrom).

Emergency. Når operationen er næsten afsluttet, stopper anæstesimidlerne og enhver revers neuromuskulær blokade (fx neostigmin 2,5-5 mg intravenøst ​​med atropin 1,2 mg eller 0,4 mg IV glycopyrrolat). Neostigmin bør aldrig administreres alene (eller din patient vil have alvorlig bradykardi eller hjertestop). Brug en neuromuskulær blokmonitor (nerve stimulator) for at sikre, at enhver muskelspasning er blevet vendt korrekt. Tillad til spontan ventilation for at genoptage. Kontrollér åndedrætsmønsteret visuelt og via capnografen. Vent, indtil bevidstheden vender tilbage.

Ekstubering. Når patienten er vågen og adlyde kommandoer succione oropharynx sugemundstykke med stor boring, fjerne luft fra manchetten af ​​det endotracheale rør med en 10 ml sprøjte og fjerne det endotracheale rør. Påfør ansigtsmasken 100% ilt umiddelbart efter udstødning. Tilrettelægge mandibulær trækkraft, oral åndedræt, næsebeskyttelse eller andre åndedrætsinterventioner som nødvendigt for at opretholde god spontan vejrtrækning. Hold patientens ånde og pulsoksymetervågskab (hold den over 95%).

Transport patienten til genopretningsrummet. Når operationen er færdig, tag en bøjle til operationsstuen og læg patienten på den uden at trække linjer og slukke skærme. Glem ikke ilttanken og iltmasken. Overvåg patientens vejrtrækning visuelt. Hold en af ​​dine fingre på patientens håndled, mens du er på farten (hvis det er relevant), men brug en bærbar skærm til syge patienter eller store kirurgiske tilfælde (fx hjerteoperation). Leverer rapporten til sygeplejerskerne i genopretningsrummet og også til anæstesiologen med ansvar for den postanæstetiske plejeenhed.